医保基金追偿摆脱“悬空”尴尬

重庆石柱：研发大数据监督模型精准筛查骗取医保犯罪线索

8月19日，重庆市石柱县检察院行政检察部检察官查看法律监督模型中的医保数据。

“通过大数据法律监督模型，县检察院向我局移送多条骗保线索。”8月22日，在重庆市石柱土家族自治县检察院联合法院、医保局召开的工作联席会上，该县医保局相关负责人介绍。

近年来，我国医疗保障能力不断提升，医保基金却成了部分不法分子眼中的“生财之道”。检察机关如何发现医保基金监管漏洞？一切还要从一起交通事故说起……

源起

人身损害赔偿纠纷里的案中案

2021年9月，家住石柱县的刘某搭乘谭某凡驾驶的摩托车返乡，因谭某凡驾驶不当，刘某摔倒受伤，随后刘某被送往石柱县中医院治疗。2022年1月，刘某、谭某凡二人因赔偿金额分歧闹上法庭。

两年后，石柱县检察院在开展裁判结果审查工作时，通过审查刘某诉谭某凡人身损害赔偿民事判决书时发现，刘某出院时违规报销医保1.2万元。

公安机关获悉相关线索后，随即开展调查，发现在刘某被送医治疗期间，谭某凡向女儿谭某英提议，对医生谎称刘某是自己摔伤，而非乘坐谭某凡车辆摔伤。谭某英同意，并帮助刘某办理入院手续，虚构其受伤原因，签下《重庆市医疗保险外伤病人受伤原因承诺书》。

后谭某凡离世，今年1月，公安机关以谭某英涉嫌诈骗罪将案件移送石柱县检察院。

“人身侵权案件中，医保基金先行垫付的应由侵权人承担的医疗费，侵权人应当及时退还医保机构。但谭某英虚构被侵权人受伤原因，导致医保部门难以发现并追偿，进而从中获利。”案件承办检察官盛艳解释道。

案件审查起诉过程中，谭某英悔不当初：“听说有人通过这样的操作成功报销，我们也想钻这个空子，尽量少赔点钱，没想到犯下大错。”

该案办结后，谭某英的话引起了盛艳的深思。盛艳进一步查询以往的案件记录发现，这类案件并非个例。“近三年我院共办理伪造住院病历报销、虚构医药服务项目、虚假就医等各类医保骗保犯罪案件4件7人，涉案金额74万余元，说明医保报销、追偿、监管过程中出现了漏洞。”

赋能

“三步走”筛查监督线索

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关群众的切身利益，但医保诈骗手段隐蔽、甄别困难，该如何从成千上万的参保数据中发现问题线索呢？

石柱县检察院以个案办理为思路，调取人身损害赔偿案件生效裁判文书，以及医保结算数据，分析发现相关数据可实现提取筛查，具有建立模型的基础。

根据医疗费结算的规律，该院以医保报销数据和侵权纠纷引发的人身损害赔偿案件数据为数据源，构建了“督促追回不应纳入统筹支付的医保资金监督模型”。

模型是如何筛查出监督线索的？具体来说分三步，“第一步，先利用文书数据池和医保数据池中的姓名、性别、出生日期等关键字段进行碰撞，求出交集。第二步，进行时间比对，医保结算时间早于立案时间的，则被判定为可能存在监督线索。第三步，对医保报销比例和裁判文书确定的责任比例进行比对，二者不相符的即判定为有监督必要。”盛艳向记者介绍道。

截至今年8月，该模型共筛查出案件线索15条。针对医保行政部门存在怠于履行追偿职责的情况，石柱县检察院制发检察建议，督促医保行政部门依法履职，追回违规报销医保基金。为持续放大模型应用效果，该模型在重庆市数字检察监督系统上线得到推广运行，其他检察机关运用后已监督立案5件。

治本

形成部门协作长效机制

数字监督模型解决了案件线索发掘筛选难的问题，有效提高了欺诈骗保案件办理效率。但一个新的疑问在盛艳脑海中产生，“骗保犯罪案件涉案金额较高、违法事实清晰明确，为何医保部门不愿积极追偿呢？”

检察官在深入调查中发现了问题的关键——纠纷处理信息不对称，即审查案件事实后，法院一般不会主动追加医保行政部门参加诉讼和将案涉医保报销信息告知医保行政部门。

“信息不对称会导致医保部门追偿工作较为被动。此外，医保诈骗刑事案件存在参保人员冒名报销、隐瞒受伤原因重复受偿等多种情形，仅靠一个部门很难做到全面监管。”盛艳道出原委。

如何一体统筹、协调共谋解决医保基金追偿权“悬空”、监管“真空”的问题？

针对“双空”问题，5月20日，经石柱县检察院报告提议，由县委政法委牵头，县医疗保障局、县检察院、县法院、县公安局联合会签《关于加强医疗保障基金监管联动协作的意见》，建立案件信息共享、行刑双向衔接、疑难案件咨询、线索移送、定期会商等制度。

机制运行不久，县医保局便收到3件移送来的案件，追回违规报销的医保基金3万余元。

“协作机制加强了涉医保基金案件行政执法、刑事侦查、司法审判、检察监督的协作配合，进一步完善了县医疗保障基金监管体系。下一步，检察机关将继续立足‘四大检察’职能，做实医疗基金监管保护工作，实现常治长效。”石柱县检察院副检察长牟俐蓉表示。

（本报记者张博 通讯员陈艳琳 龙彩云）