案件办结后，收到“法治课订单”

平顶山新华：模型助力开展重疾类商业保险诈骗类案监督

河南省平顶山市新华区检察院检察官走访保险公司，协调调取重疾类保险投保理赔相关数据。姜子南/摄

本报讯（记者刘立新 通讯员马琰）“我们对照检察建议梳理出的问题，及时查漏补缺，有效提升了管理效能。新的一年，我们期待有更多机会让员工学法懂法。”今年初，河南省平顶山市新华区检察院收到了某保险公司发来的“法治课订单”。事情还要从该院此前办理的一起保险业务员贿赂医护人员出具虚假病历获取重疾类保险理赔的诈骗案说起。

“同一家保险公司的参保客户在同一家医院、同一个科室，经过同一个医生被诊疗出心肌梗死、脑梗塞等重大疾病，在同一家保险公司购买的重疾类保险三年内出保率高达30%。”该院第一检察部主任宗倩卉在办理该起案件时产生疑惑，通过进一步调查发现，商业保险诈骗案件具有隐案多、发案迟的特点。针对这些办案难点，宗倩卉有了建用法律监督模型开展类案监督的设想。

“总结案件规律是第一步，也是最重要的。”宗倩卉和同事根据犯罪嫌疑人投保理赔情况，归纳梳理类案共同点、交集点，决定启动重疾类保险诈骗检察监督数字化应用场景建设，系统汇总重疾类保险多方数据。在收集各保险公司重大疾病保险产品购买、理赔人员信息，购买保险时间、份数、金额，出险理赔时间、金额等数据基础上，办案检察官选择“投保三年内即申请理赔”“出险时六十岁以下”“重复购买”等作为关键字，结合案情对同一数据进行类比、多重数据进行比对，进一步筛查案件线索。

通过优化路径、分层碰撞和多重分析，该院将发现的可疑信息线索移交侦查机关，并提出侦查取证方向建议，使隐案“浮出水面”，实现精准打击。至2024年底，该院通过重疾类商业保险诈骗法律监督模型累计发现可疑线索71条，追诉10案17人，立案监督1案1人，移交线索11起，提起民事生效裁判再审监督1起，督促犯罪嫌疑人在审查起诉阶段退缴违法所得237万余元，挽回医疗保险损失2万余元。

“针对医疗机构从业人员出具虚假病历的现象，2024年7月，我们向涉案的多家医疗机构制发检察建议，督促卫健部门开展以案释法和警示教育。”该院副检察长王雅丽表示，在通过数字化应用场景打击犯罪的同时，该院还借助数据分析，针对办案中发现的行业治理问题，推动医保部门对不严格履行医保审核发放义务的人员进行约谈，健全完善医疗保险报销审核机制。同时，该院对在数据收集中发现的骗取生育津贴、第三者责任险等线索，排查出2起骗取生育津贴案件，移交社保部门对相关人员进行行政处罚。同年11月6日，该院对一家民营医院涉嫌医保诈骗进行立案监督。今年1月中旬，该院通过各方磋商，推动金融监管、公安、卫健等部门进一步开发保险自动预警报告系统，打通部门壁垒，实现集发现报告、应急处置、研判转介、督察追责于一体的系统整体化落实，以点带面做好社会治理“后半篇文章”。

据悉，该模型已上架全国检察机关大数据法律监督模型管理平台，目前全国已有38个基层检察院在应用该模型办理相关案件。